Ako ste mislili da su vakcine protiv kovida efikasne protiv ozbiljnih bolesti i smrti, razmislite ponovo, kaže stručnjak za javno zdravlje
Preovlađujući narativ nam govori da je vakcinacija onih koji imaju slab imunitet i starijih protiv Covida spasila milione života i imala dramatičan efekat na smrtnost. Koliko je jak pretpostavljeni efekat vakcine protiv Covida u toj ranjivoj populaciji? Da li je toliko jak koliko mnogi veruju, ili je možda mnogo bliži nuli?
Prvo, postoje loše vesti koje treba podeliti, čak i pre nego što se proceni bilo kakva moguća korist.
Podaci iz Danske, Izraela i Švedske pokazuju povećan rizik od infekcije u roku od nedelju dana nakon prve doze.
Mogući mehanizmi uključuju prolaznu imunosupresiju (smanjenje broja limfocita), konverziju asimptomatske infekcije u simptomatsku infekciju i infekciju na punktovima za vakcinaciju. Novinske kuće u Izraelu izvestile su o izbijanju Covid infekcije u staračkim domovima ubrzo nakon početka kampanje vakcinacije, i ponovo nakon pokretanja kampanje za bustere. Nepotrebno je reći da kada se rizik od infekcije povećava, povećava se i rizik od smrti.
4/
Important:
1st dose vaccination INCREASED the risk of infection in the following 2 weeks (vs. unvaccinated), in both nursing home residents and health care workers.Graph created from data in Table 2. pic.twitter.com/iqNEYK7bU3
— פרופ' אייל שחר (@prof_shahar) March 11, 2021
Preskačući period opasnosti, studije o efikasnosti vakcine (VE) objavile su izuzetan rezultat koji bi trebalo da iznenadi upućene čitaoce. Procene za starije su bile izuzetno visoke, ponekad slične onima za mlađe starosne grupe. Na primer, studija u Izraelu o starijim štićenicima ustanova za dugotrajnu negu prijavila je VE od 85% u odnosu na smrt od Covida.
To ne samo da je u suprotnosti sa osnovnim saznanjima iz imunologije, već je i nespojivo sa sledećim zapažanjem:
Posle druge vakcinacije [Pfizer vakcinom] 31,3% starijih [starih od 80 godina] nije imalo detektabilna neutralizujuća antitela za razliku od mlađe grupe, u kojoj samo 2,2% nije imalo detektabilna neutralizujuća antitela.
Razmotrite tri činjenice:
- Skoro jedna trećina starijih (preko 80 godina) ne razvije antitela nakon vakcinacije protiv Covid-a
- Poznato je da imunološki odgovor izazvan vakcinom slabi sa starenjem
- Vakcine protiv gripa ne pružaju visoku zaštitu kod starijih osoba
Kako su vakcine protiv Covida mogle biti veoma efikasne kod slabih i starijih?
Nisu bile. VE vrednosti koje su mnogo veće od 50% su a priori neverovatne. Anegdotski, to je procena jednostavnog poređenja vakcinisanih i nevakcinisanih stanovnika staračkih domova u Švedskoj. Slično, gore pomenuta studija u Izraelu (ukupni VE od 85%) zaista je primetila da se efikasnost smanjuje kako se starost povećava. VE prema starosnoj grupi nije prijavljena.
Ali čak 50% bi moglo biti previše optimistično.
Nekoliko izvora pristrasnosti uticalo je na opservacione studije vakcina protiv Covida. Fokusiraću se na jednu za koju mislim da je visoko rangirana na listi. Što je najvažnije, može se grubo objasniti.
„Naivno“ poređenje vakcinisanih sa nevakcinisanim ljudima je krajnje pogrešno zbog pristrasnosti „zdravih vakcinisanih“, koja se više puta demonstrira i bolje objašnjava u obrnutom smeru. Ljudi koji nisu vakcinisani su, u proseku, manje zdravi od svojih vakcinisanih kolega, pa stoga imaju veći mortalitet uopšte. Mehanizmi iza ovog fenomena zaslužuju posebnu diskusiju, ali su ipak dobro dokumentovani. Prethodna istraživanja o vakcinama protiv gripa su takođe pokazala da se pristrasnost ne može lako ukloniti konvencionalnim statističkim metodama.
Što znači da čak i da je štićenicima staračkih domova u Švedskoj, Izraelu ili negde drugde nesvesno ubrizgan placebo umesto vakcine, smrtnost od Covida bi bila veća kod neinjektiranih štićenika. Izračunali bismo pristrasan (lažni) VE, pripisan placebu.
Koliko je jaka pristrasnost? Koji je tipičan odnos „opšteg mortaliteta“ u poređenju sa nevakcinisanim i vakcinisanim u populaciji? Ako znamo odnos — faktor pristrasnosti — možemo zameniti pristrasne procene VE sa barem grubo ispravljenim procenama. To je bolje nego da uopšte nema korekcije.
Na sreću, imamo procene tog odnosa iz studija koje su upoređivale smrtnost od ne-Covida u dve grupe. Pošto se ne očekuje da vakcine protiv Covida smanje smrtnost ne-Covid-a, svaki odnos veći od 1 je procena faktora pristrasnosti. (Da pojednostavim, ignorišem uticaj smrti izazvane vakcinom na taj odnos.)
Na osnovu podataka iz SAD i UK, donja granica faktora pristrasnosti je oko 1,5, a verovatna vrednost je negde između 2 i 3. Generalno, stopa smrtnosti nevakcinisanih je dva do tri puta veća od stope smrtnosti vakcinisanih. Očekuju se neke varijacije u zavisnosti od starosti i drugih faktora.
Ovde pokazujem jedan primer iz velike kohortne studije u SAD (gde su nevakcinisanu grupu „razblažili“ oni koji su vakcinisani kasnije).
Relativni rizici (ili odnosi rizika) smrti ne-Covid-a pokazuju pristrasnost zdravih vakcinisanih. Svi su ispod 1, što ukazuje da su oni koji su vakcinisani protiv Covid-a imali manju verovatnoću da će umreti – od ne-Covid uzroka! — nego njihove nevakcinisane kolege. Inverzna vrednost ovih brojeva je faktor pristrasnosti, koji se kreće između 2 i 3, sveukupno i u većini starosnih grupa uključujući najstarije (2,2).
Jednom kada se proceni faktor pristrasnosti, recimo 2, korekcija pristrasnog VE je jednostavna.
Razmotrimo, na primer, gore pomenutu pristrasnu VE od oko 50% iz Švedske, koja je zasnovana na poređenju vakcinisanih i nevakcinisanih stanovnika staračkih domova. VE od 50% je izvedeno iz (pristrasnog) odnosa rizika od 0,5: čini se da vakcinisani imaju polovinu rizika od smrti od Covida, ili obrnuto; čini se da nevakcinisani imaju dvostruko veći rizik od smrti od Covida (navodno zato što nisu vakcinisani). Pošto ovi drugi imaju dvostruko veći rizik od smrti za početak, vakcinacija nije napravila nikakvu razliku. Množenjem pristrasnog odnosa rizika (0,5) faktorom pristrasnosti (2) vraća se nulti efekat (koeficijent rizika = 1) i tačan VE (0%).
Ako je faktor pristrasnosti bio samo 1,5, taj pristrasni VE od 50% iz Švedske biće ispravljen na 25%, što je mnogo bliže uzaludnom nego visokoefikasnoj vakcini.
Metod korekcije je približan, a pristrasnost zdravog vakcinisanog nije jedini krivac. Koji VE bismo primetili da smo bili u mogućnosti da uklonimo i druge predrasude?
Moramo da se borimo sa komplikovanim pristrasnostima u opservacionim studijama jer nemamo randomizovana ispitivanja sa krajnjom tačkom smrtnosti. I to nije ništa drugo do skandalozno. Da završim objašnjenjem zašto je to skandalozno i zašto nema podataka.
Kada su pokrenuta randomizirana ispitivanja, pandemija bi se mogla nazvati „pandemijom staračkih domova“ jer se 30-60% smrtnih slučajeva od Covida dogodilo među stanovnicima staračkih domova. Švedska je bila odličan primer.
Imajući to na umu, svaki student prve godine epidemiologije će vam reći da je prvo placebo kontrolisano randomizovano ispitivanje vakcine protiv Covida trebalo da bude sprovedeno u staračkim domovima, oslanjajući se na „tvrde krajnje tačke“ — hospitalizaciju i smrt. Ne samo da bi trebalo utvrditi koristi kod najugroženije populacije, već bi takvo ispitivanje bilo statistički efikasno, s obzirom na očekivanu stopu mortaliteta. To bi takođe bilo veoma izvodljivo u smislu regrutovanja i praćenja. To što nema značajnih podataka o smrtnosti iz randomizovanog ispitivanja vakcine protiv Covida je zaista skandalozno. Ko treba da odgovara?
Takvo kliničko ispitivanje nije pokrenuto jer je veliki novac išao na masovne vakcinacije. Stoga se farmaceutska industrija, uz tihi dogovor zvaničnika javnog zdravlja, fokusirala na simptomatsku infekciju kao krajnju tačku — a ne smrt — kod mlađe i zdravije populacije. Štaviše, znajući za oslabljen imuni odgovor kod starijih osoba, verovatno su se plašili da studije krajnje tačke mortaliteta kod štićenika staračkih domova neće dati sjajne rezultate. Čak i ako su povoljni, rezultati možda ne bi bili dovoljni za odobrenje masovne vakcinacije.
Na listu zloupotreba u javnom zdravstvu tokom pandemije, trebalo bi da dodamo bar jednu: neuspeh da se zahtevaju randomizovana ispitivanja efikasnosti vakcine kod štićenika staračkih domova. Pretpostavljam da bi javna potražnja za vakcinama bila veoma drugačija da su takva ispitivanja sprovedena na početku pandemije.
